Entenda os BRAs (Bloqueadores do receptor de angiotensina II) : eficácia, segurança e quando são indicados

 

1-    Introdução

A hipertensão arterial sistêmica é uma das condições crônicas mais prevalentes no mundo, representando um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais. Entre as classes farmacológicas utilizadas no seu controle, os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), também conhecidos como antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs II), se destacam pela eficácia terapêutica, boa tolerabilidade e menor incidência de efeitos adversos quando comparados aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs). A seguir, são descritos os principais representantes da classe, suas indicações, mecanismos de ação, efeitos adversos e interações medicamentosas.

2-    Representantes

·         Azilsartana (Edarbi)

·         Candesartana (Atacand)

·         Irbesartana (Avapro)

·         Losartana (Cozaar)

·         Olmesartana (Benicar)

·         Telmisartana (Micardis)

·         Valsartana (Diovan)

 

3-    Indicação

Os antagonistas dos receptores da angiotensina II (BRAs) constituem uma classe mais recente de fármacos anti-hipertensivos, atuando de maneira seletiva sobre os receptores do tipo 1 da angiotensina II. Além de promoverem controle eficaz da pressão arterial, esses agentes são amplamente utilizados na prevenção e no tratamento de condições relacionadas ao sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), como doença renal crônica, insuficiência cardíaca e nefropatia diabética, oferecendo benefícios cardiovasculares e renais significativos.

O SRAA desempenha papel fundamental na fisiopatologia de diversas doenças crônicas, e o bloqueio farmacológico desse sistema permanece como uma das principais estratégias terapêuticas no manejo da hipertensão, da insuficiência cardíaca congestiva e da doença renal crônica. As diretrizes da American Heart Association e do American College of Cardiology (AHA/ACC) recomendam os BRAs como agentes de primeira linha no tratamento da hipertensão, especialmente em pacientes que desenvolvem tosse seca relacionada ao uso de inibidores da ECA (IECA), uma vez que os BRAs raramente produzem esse efeito adverso.

Os antagonistas dos receptores da angiotensina II (BRAs) representam uma classe mais recente de fármacos anti-hipertensivos, atuando de forma seletiva sobre os receptores do tipo 1 da angiotensina II. 

Além do controle eficaz da pressão arterial, esses medicamentos também são indicados para a prevenção e o tratamento de condições associadas, como doença renal crônica, insuficiência cardíaca e nefropatia diabética, promovendo benefícios cardiovasculares e renais importantes.

 

4-    Mecanismo de ação

Os antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs II) atuam bloqueando de forma seletiva, competitiva e específica os receptores AT1 da angiotensina II, sem interferir nos receptores AT2. Esse bloqueio impede a ação vasoconstritora e proliferativa da angiotensina II, resultando em vasodilatação, redução da resistência vascular periférica, aumento da excreção de sódio e diminuição da atividade simpática.

Além disso, a inibição da ação da angiotensina II reduz a secreção de aldosterona, contribuindo para menor retenção hídrica e melhor controle da pressão arterial. Por atuarem apenas sobre os receptores AT1, os BRAs preservam as respostas fisiológicas mediadas pelos receptores AT2, evitando efeitos compensatórios indesejáveis.

Estudos também apontam que alguns representantes, como a telmisartana, possuem ação moduladora sobre os receptores ativados por proliferadores de peroxissomos (PPAR-γ), melhorando a sensibilidade à insulina e reduzindo o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2.

 

5-    Reações adversas

Os BRAs apresentam excelente perfil de segurança, com baixa incidência de efeitos adversos. Na maioria dos casos, as reações são leves e transitórias, destacando-se:

Sintomas como tontura e fadiga, geralmente relacionadas à vasodilatação e mais comuns no início do tratamento.

Em pacientes com insuficiência hepática, pode haver elevação das concentrações plasmáticas, exigindo cautela e ajuste de dose devido ao risco de hipotensão, oligúria ou insuficiência renal aguda.

O uso concomitante com inibidores da ECA ou diuréticos poupadores de potássio requer monitoramento rigoroso, pois pode ocasionar hipercalemia e aumento da creatinina sérica

Em indivíduos cuja pressão arterial ou função renal dependem fortemente da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), esses fármacos podem trazer piora da função renal. Por esse motivo, são contraindicados em pacientes com estenose bilateral da artéria renal ou em situações de insuficiência cardíaca acompanhada de hipotensão.

Além disso, considerando que a tosse é um efeito adverso comumente associado ao uso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina, nos pacientes tratados com BRAs, a incidência de tosse é significativamente menor quando comparados àqueles que utilizam representantes dos IECA.

De forma geral, os BRAs são mais bem tolerados que os IECAs, apresentando menor incidência de tosse seca e reação angioedematosa.

 

6-    Interação e contraindicações

Entre os representantes da classe, a losartana destaca-se por apresentar maior potencial de interações medicamentosas, uma vez que é extensamente metabolizada pelo sistema enzimático citocromo P450. Dessa forma, fármacos que atuam como indutores ou inibidores dessas enzimas, como rifampicina, fluconazol e cetoconazol, podem modificar as concentrações plasmáticas do fármaco, comprometendo sua eficácia terapêutica ou aumentando o risco de efeitos adversos.

Os antagonistas dos receptores da angiotensina II (BRAs) são contraindicados durante a gestação, devido ao risco de teratogenicidade e toxicidade fetal, e devem ser utilizados com cautela em pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com função renal comprometida.

A associação com inibidores diretos da renina, como o alisquireno, ou com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) deve ser evitada, pois aumenta significativamente o risco de hipercalemia, hipotensão grave e dano renal agudo.

Além disso, o uso concomitante de BRAs com diuréticos poupadores de potássio (como espironolactona e amilorida) e suplementos de potássio requerem monitoramento rigoroso, uma vez que pode elevar os níveis séricos de potássio e creatinina, favorecendo a ocorrência de hipercalemia e disfunção renal.

Outro ponto relevante é que os BRAs podem aumentar as concentrações séricas de lítio, elevando o risco de toxicidade. Assim, o monitoramento regular dos níveis de lítio e ajustes de dose são indispensáveis quando esses medicamentos são utilizados concomitantemente

Por fim, quanto às interações com alimentos, a ingestão elevada de potássio pode causar hipercalemia em pacientes sob BRAs, especialmente em diabéticos, insuficientes renais ou cardíacos. O suco de uva pode interferir no metabolismo da losartana via inibição do CYP3A4 intestinal, exigindo monitoramento de eficácia em consumidores frequentes.

 

7-     Diferença entre IECAs e BRAs

Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) surgiram como alternativa eficaz e bem tolerada aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) no tratamento da hipertensão arterial.

Ambos interferem no sistema renina-angiotensina-aldosterona, mas diferem no ponto de ação: enquanto os IECAs bloqueiam a conversão da angiotensina I em angiotensina II, os BRAs impedem a ligação da angiotensina II aos receptores AT1.

Essa seletividade evita o acúmulo de bradicinina, substância responsável pela tosse seca que acomete até 30% dos pacientes tratados com IECAs. Além disso, os BRAs não interferem no perfil lipídico e não causam hipertensão de rebote após a suspensão do tratamento.

Embora os efeitos sobre mortalidade e morbidade sejam semelhantes entre as duas classes, os BRAs destacam-se pela melhor tolerabilidade, menor incidência de efeitos adversos e maior adesão ao tratamento, representando uma excelente opção para pacientes intolerantes aos IECAs.

 

8-    Referências

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