Diuréticos (Osmóticos, Inibidores Da Anidrase, Diuréticos De Alça, Tiazídicos e Poupadores de Potássio): Indicações, efeitos adversos e possíveis interações

 

Diuréticos

1.     INTRODUÇÃO

Os diuréticos representam a classe mais antiga de agentes anti-hipertensivos eficazes e bem tolerados, cuja introdução na década de 1950 revolucionou o manejo da hipertensão arterial. A relevância clínica desses fármacos foi consolidada nos ensaios clínicos pioneiros das décadas de 1960 e 1970, nos quais sua inclusão era frequente, muitas vezes atuando como terapia de segunda linha ou adjuvante para otimizar o controle pressórico (Fulvio et al., 2025; Morales-Olivas, 2024).

O mecanismo de ação central dos diuréticos, um grupo heterogêneo de compostos, reside na indução da diurese por meio da modulação do transporte iônico no néfron, resultando em excreção renal aumentada de água e eletrólitos, primariamente sódio (natriurese) e cloreto. São classificados funcionalmente com base no local de ação e no mecanismo específico no néfron, englobando inibidores da anidrase carbônica, osmóticos, tiazídicos, de alça e poupadores de potássio. Os diuréticos tiazídicos são a subclasse mais prescrita para a hipertensão arterial, frequentemente em associação com poupadores de potássio, enquanto os agentes de alça são empregados em contextos clínicos específicos (Coppola et al., 2025; Morales-Olivas, 2024).

A administração contínua desses agentes induz um déficit líquido de sódio corpóreo total. Todavia, a magnitude do efeito é modulada por mecanismos compensatórios renais, que incluem a ativação do sistema nervoso simpático, do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) e alterações na expressão de transportadores epiteliais. Além do sódio, os diuréticos influenciam a homeostase de outros cátions (potássio, cálcio, magnésio) e ânions (bicarbonato, fosfato), podendo alterar a hemodinâmica renal específicos (Blebea et al., 2025; Coppola et al., 2025; Morales-Olivas, 2024).

Os diuréticos constituem uma estratégia terapêutica primordial e amplamente utilizada para o manejo da hipertensão arterial, dada sua eficácia em mitigar o volume plasmático e normalizar os níveis tensionais. Em casos de hipertensão refratária, a coadministração com outros agentes anti-hipertensivos é prática comum para otimizar a resposta clínica. Além da hipertensão arterial, estes compostos são vitais no tratamento de síndromes edematosas associadas à insuficiência cardíaca (IC), considerada a síndrome edematosa por excelência, onde a disfunção miocárdica ativa o SRAA, cirrose hepática, síndrome nefrótica e outras nefropatias. O efeito de redução do volume circulante e da resistência vascular periférica melhora a função miocárdica e aumenta a tolerância ao esforço físico (Blebea et al., 2025).

Adicionalmente, a utilização de diuréticos estende-se ao manejo da insuficiência renal (IR) e de desequilíbrios eletrolíticos. Determinados membros desta classe farmacológica são empregados para diminuir a excreção urinária de cálcio, o que pode ser preventivo na formação de cálculos renais, enquanto outros, por sua vez, promovem o aumento da excreção cálcica, sendo úteis no controle da hipercalcemia. Ademais, os diuréticos osmóticos e os diuréticos de alça são relevantes para a manutenção do fluxo urinário adequado e para a regulação de condições patológicas que estão associadas ao comprometimento da função renal (Blebea et al., 2025).

Em um contexto terapêutico que transcende as suas principais aplicações cardiovasculares e renais, os diuréticos tiazídicos têm sido investigados no tratamento da osteoporose em pacientes do sexo feminino na pós-menopausa, embora esta indicação específica ainda não possua a aprovação regulatória da Food and Drug Administration (FDA). Nestes casos, a administração pode ser feita como monoterapia ou em combinação com suplementos de cálcio ou estrogênio. Outro benefício notável refere-se à demonstração de que a hidroclorotiazida exibe efeitos favoráveis no manejo do diabetes insípido de etiologia tanto hipofisária quanto nefrogênica (Blebea et al., 2025).

Sendo assim, entende-se que os diuréticos exercem seus efeitos atuando em diferentes segmentos do néfron, alterando o equilíbrio de sódio, água e eletrólitos para promover a diurese. Eles são classificados com base em seu mecanismo de ação e no local de seu efeito dentro do néfron, sendo cada classe de diuréticos um mecanismo de ação distinto (Blebea et al., 2025).

2.     OSMÓTICOS

São substâncias que passam facilmente pelo glomérulo, têm baixa reabsorção nos túbulos renais e apresentam pouca atividade farmacológica direta. Seu efeito ocorre predominantemente na alça de Henle, onde promovem o aumento da eliminação urinária de diversos eletrólitos (Mancia et al., 2013).

A ação dos diuréticos osmóticos não depende de receptores ou bloqueio de mecanismos de transporte renal, mas exclusivamente da pressão osmótica gerada pela presença das moléculas do fármaco em solução. Eles promovem o deslocamento de água do meio intracelular para o extracelular, impedindo seu retorno às células. O efeito diurético é proporcional à concentração do medicamento (Vardanyan; Hruby, 2006).

O principal representante desse grupo é o manitol, amplamente utilizado por aumentar a pressão osmótica nos túbulos renais, reduzindo a reabsorção de água e promovendo a excreção de sódio com pouca perda de potássio (Vardanyan; Hruby, 2006). É indicado para prevenir oligúria e anúria e nos casos de diurese osmótica, redução da pressão intracraniana, edema cerebral ou glaucoma  (Vardanyan; Hruby, 2006; Buckingham, 2020).

Entre os efeitos adversos mais comuns do manitol estão tosse, dor de garganta e dor de cabeça. Reações menos frequentes incluem desconforto torácico, febre, náusea, vômitos, tontura, dor muscular e articular. Em casos mais graves, o manitol pode provocar hipotensão, taquicardia, congestão pulmonar, edema, desidratação, convulsões, insuficiência renal aguda e até coma, especialmente em pacientes com falência renal pré-existente que recebem doses elevadas. Também foram relatados efeitos como urticária, visão borrada, retenção urinária, tromboflebite, e em casos raros, episódios maníacos. A administração intravenosa pode causar extravasamento e infecções no local da aplicação. Além disso, o uso por via inalatória pode desencadear broncoespasmo severo, sendo contraindicado em pacientes com asma ou função pulmonar muito comprometida (Drugs.com, 2025).

3.     INIBIDORES DA ANIDRASE

Os inibidores da anidrase carbônica (IACs) constituem uma classe de fármacos diuréticos com aplicações terapêuticas estabelecidas e potenciais. Reconhecidos no manejo de condições como glaucoma, hipertensão intracraniana idiopática, mal da altitude, insuficiência cardíaca congestiva e epilepsia, esses agentes possuem uma ampla gama de indicações aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration). Além disso, estudos recentes têm evidenciado benefícios em diversos outros usos clínicos off-label (não aprovados em bula), expandindo o escopo de sua utilidade na prática clínica (Aslam; Gupta, 2023).

Indicações aprovadas pela FDA (Aslam; Gupta, 2023).

• Pressão intraocular elevada (glaucoma de ângulo fechado e glaucoma de ângulo aberto)
• Pseudotumor cerebral
• Edema devido à insuficiência cardíaca congestiva
• Epilepsias centrenchefálicas
• Profilaxia do mal da altitude

Exemplos de indicações não aprovadas pelo FDA (Aslam; Gupta, 2023).

• apneia do sono
• Vazamento de líquido cefalorraquidiano
• Reversão da alcalose metabólica na doença pulmonar obstrutiva crônica
• Prevenção da nefropatia induzida por contraste

A anidrase carbônica no lúmen e no túbulo proximal renal catalisa a interconversão entre ácido carbônico, água e dióxido de carbono; a difusão destes últimos para o interior celular e sua reconversão em ácido carbônico resultam na dissociação em H+ e bicarbonato, processo essencial para a reabsorção de bicarbonato. A inibição dessa enzima pelos inibidores da anidrase carbônica (IACs) reduz a reabsorção tubular de bicarbonato, promove retenção de bicarbonato no lúmen, alcaliniza a urina e determina acidificação sistêmica, além de aumentar a excreção de água com consequente efeito diurético e redução da pressão arterial. Essas alterações ácido‑básicas explicam a utilidade dos IACs no tratamento e prevenção do mal agudo de montanha, pois atenuam a alcalose respiratória induzida pela hiperventilação em hipóxia (DrugBank, 2025).

No segmento ocular, os IACs diminuem a produção de humor aquoso pelo epitélio do corpo ciliar ao reduzir a geração de íons bicarbonato, o que reduz o fluxo de fluido e baixa a pressão intraocular, justificando seu emprego no glaucoma. A mesma ação na produção de líquido cefalorraquidiano sustenta o uso desses agentes na hipertensão intracraniana idiopática. A acetazolamida também pode ser utilizada para alcalinizar a urina com o objetivo de aumentar a solubilidade de cálculos de ácido úrico e cistina (DrugBank, 2025).

Os IACs estão disponíveis em formulações tópicas, orais e parenterais; exemplos clínicos incluem acetazolamida, metazolamida, etoxzolamida, diclofenamida, dorzolamida, brinzolamida e zonisamida. No tratamento do glaucoma, distinguem‑se inibidores tópicos (dorzolamida, brinzolamida), que penetram via córnea e podem ser usados isoladamente ou em associação com outros fármacos, e inibidores sistêmicos (acetazolamida, metazolamida, etoxzolamida, diclorfenamida), indicados quando a terapia tópica é insuficiente ou em situações agudas que exigem via parenteral (Aslam; Gupta, 2023).

Os efeitos adversos variam desde alterações gustativas, fadiga, sintomas gastrointestinais, visão turva, zumbido, parestesias e cefaleia até reações alérgicas relacionadas ao grupo das sulfonamidas (erupções, anafilaxia, raramente síndrome de Stevens‑Johnson ou necrólise epidérmica tóxica). Formulações oftálmicas podem provocar queimação, ceratopatia puntata superficial e reações conjuntivais locais; um sabor amargo residual é comumente relatado. A administração sistêmica está associada a riscos adicionais, incluindo acidose metabólica, hipocalemia, desordens hematológicas (anemia aplástica, agranulocitose), nefrolitíase e, em casos raros, necrose hepática fulminante. A alcalinização urinária decorrente do aumento da excreção de bicarbonato pode favorecer a formação de cálculos de oxalato de cálcio (Aslam; Gupta, 2023).

Por causa do risco de lesão hepática, os IACs são contraindicados em pacientes com doença hepática significativa, como cirrose ou insuficiência hepática; a hepatotoxicidade, possivelmente por reatividade cruzada com sulfonamidas, pode manifestar‑se entre dias e semanas após o início do tratamento, com quadro que varia de elevação enzimática até insuficiência hepática fulminante. Devido ao potencial de provocar alterações eletrolíticas, seu uso é desaconselhado em indivíduos com hipocalemia, hiponatremia, acidose metabólica, acidose hiperclorêmica, insuficiência adrenal ou insuficiência renal grave. Interações medicamentosas relevantes foram descritas com AINEs, betabloqueadores, contraceptivos orais, antifúngicos, lítio, metformina, clopidogrel, diuréticos e agentes antiepilépticos (Aslam; Gupta, 2023).

Como medida preventiva contra nefrolitíase associada à alcalinização urinária, recomenda-se ingestão adequada de líquidos no momento da administração dos IACs (Aslam; Gupta, 2023).

4.     DIURÉTICOS DE ALÇA

Os diuréticos de alça são os mais potentes entre os diuréticos, atuando principalmente na alça ascendente de Henle, onde inibem fortemente a reabsorção de sódio e cloreto. Essa ação provoca um aumento rápido na excreção desses íons pelos rins, elevando significativamente o volume de urina. Além disso, há também aumento na eliminação de potássio, hidrogênio, magnésio e cálcio (Vardanyan; Hruby, 2006).

Os principais representantes dessa classe são a bumetanida, o ácido etacrínico e a furosemida. São indicados para tratar edemas causados por insuficiência cardíaca grave ou crônica, cirrose hepática, síndrome nefrótica e doenças renais. Também são utilizados em casos de hipertensão crônica, isoladamente ou em associação com outros medicamentos, embora a eficácia da bumetanida e do ácido etacrínico nesse contexto ainda não esteja totalmente comprovada. Além disso, são úteis no tratamento da hipercalemia severa (Vardanyan; Hruby, 2006).

A bumetanida é indicada para edemas relacionados à insuficiência cardíaca, doenças hepáticas e renais, ascite e hipertensão. O ácido etacrínico é especialmente eficaz em edemas resistentes a outros diuréticos, incluindo edemas cerebrais e pulmonares. Já a furosemida se destaca pela ação rápida e potente, sendo usada em edemas de diversas origens, insuficiência renal crônica, crises hipertensivas e intoxicações por substâncias eliminadas principalmente pela urina. Em alguns casos, a furosemida mostra-se mais eficaz que outros diuréticos e também possui efeito vasodilatador periférico, sendo frequentemente combinada com outros medicamentos anti-hipertensivos (Vardanyan; Hruby, 2006).

Os efeitos adversos mais comuns são hiponatremia com depleção de volume e hipocalemia. Menos frequentemente, podem aumentar a eliminação urinária de cálcio e magnésio, contribuindo assim para o desenvolvimento de arritmias (Morales-Olivas, 2024).

5.     TIAZÍDICOS

          Os diuréticos Tiazídicos são classificados como um dos medicamentos mais utilizados para o tratamento de hipertensão arterial e nos quadros edematosos. Esta classe possui um mecanismo de ação que envolve a excreção renal de água, eletrólitos e diminuição da reabsorção de sódio, o local de ação é no túbulo contorcido distal do nefron, inibindo o cotransportador sódio-cloro na sua membrana apical.(Patel & Preuss, 2025).

          O uso contínuo desta classe de diuréticos faz com que seu efeito anti-hipertensivo passe a depender menos da diurese e mais da resistência vascular periférica. Entre os representantes entre os representantes mais comuns no Brasil estão à hidroclorotiazida, a clortalidona e a indapamida, sendo mais comum ser receitado é a hidroclorotiazida.

          Os tiazídicos são  considerados medicamentos de primeira linha no tratamento da hipertensão, especialmente em pacientes idosos ou com maior sensibilidade ao sódio (Póvoa, 2020). Porém o uso destes medicamentos deve ser monitorado, pois seus efeitos adversos são: hipocalemia, hiperglicemia e aumento do ácido úrico, especialmente em pacientes com ou diabetes.

Além disso, outro motivo para serem amplamente utilizados é devido ao seu custo relativamente baixo e perfil bem conhecido, o que torna uma boa escolha para casos de hipertensão leve/moderada.  

Vale a pena ressaltar a existência dos  "Thiazide-like" que são compostos que não possui uma estrutura química semelhante, porém agem da mesma forma.

6.     POUPADORES DE POTÁSSIO

          Medicamentos que atuam os túbulos coletores renais promovendo bloqueio da reabsorção de sódio, consequentemente fazendo com que a perda de secreção de potássio na urina, e ao mesmo tempo promove a diurese aumentando a secreção de sódio e água.

Essa classe de medicamentos possui dois subgrupos sendo eles: bloqueadores de canais de sódio e antagonistas da aldosterona, os mecanismos de ação são respectivamente, bloqueando os canais epiteliais de sódio no túbulo coletor, causando a menor reabsorção de sódio levando a menor excreção do potássio. O outro mecanismo de ação age bloqueando ação da aldosterona, hormônio responsavel pela reabsorção de sódio e excreção de potássio, esta classe então consegue bloquear o receptor da aldosterona bloqueando esta ação.

Os antagonistas se aldosterona são conhecidos como: espironolactona e eplerenona. E os bloqueadores de canais de sódio são conhecidos como amilorida e triantereno.

Esta classe de medicamentos é especialmente utilizada para tratar pacientes com hipertensão resistente, insuficiência cardíaca, porém apesar da sua eficácia e importância os diuréticos poupadores de potássio são famosos por causarem os seguintes efeitos adversos: hipercalemia, fraqueza muscular, arritmias, tonturas e cefaleia, dito isso é necessário a monitorização constante de eletrólitos e da função renal durante o uso desta classe de medicamentos garantindo uma maior segurança terapêutica.

7.     REFERÊNCIAS

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